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Ernährung kann (entzündlich) rheumatische Erkrankungen beeinflussen
Rheuma ist der Überbegriff für eine Vielzahl von Erkrankungen, die ganz unterschiedliche Ausprägungen und Krankheitsverläufe aufzeigen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Rheuma als Erkrankungen, die an den Bewegungsorganen auftreten und fast immer mit Schmerz und häufig auch mit Bewegungseinschränkung verbunden sind. Dabei werden die 4 Hauptgruppen
unterschieden (Bonnemann & Scharlach 2006).
Rheuma tritt nicht nur bei älteren Menschen, sondern auch bei Jüngeren und sogar Kindern auf. Schätzungsweise 15 % der Bevölkerung sind mindestens einmal im Jahr wegen rheumatischer Beschwerden in ärztlicher Behandlung, und zwar 1 % wegen einer entzündlich-rheumatischen Krankheit, 5 % werden wegen Rückenschmerzen und je 3 % wegen Arthrosen, weichteilrheumatischer Beschwerden oder unklarer Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates (Wolf 2001).
Neben der medikamentösen, physikalischen und chirurgischen Therapie kann die Ernährung eine wichtige weitere Maßnahme bei der Behandlung von Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis sein. Die Ernährung kann ursächlicher Auslöser sein wie bei der Gicht1 , sie kann Entzündungsaktivitäten mindern und den Schmerz reduzieren wie z. B. bei entzündlichen Erkrankungen, und sie kann insbesondere bei den degenerativen Veränderungen tragender Gelenke indirekt über eine Gewichtsreduktion positive Effekte erzielen. Des Weiteren werden durch die Modifikation der Lebensmittelauswahl, durch die Mahlzeitenzusammenstellung und durch eine Veränderung des Lebensstils, besonders bezüglich Bewegungsverhalten, Stressabbau und Freizeitverhalten, positive Effekte hinsichtlich häufig gleichzeitig vorliegender Krankheiten erzielt, bei z. B. Diabetes mellitus, Arteriosklerose und Fettstoffwechselstörungen. Lebensmittelunverträglichkeiten, wie Laktose- oder Fructoseintoleranz, sowie Glutensensitivität kommen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen deutlich häufiger als in der Allgemeinbevölkerung vor. Von herausragender Bedeutung ist die Prävention der Osteoporose. Hier ist die Ernährungsberatung gefragt, den Patienten die Umsetzung von rheumagerechter Ernährung, genussvollem Essen und Trinken und gesundheitsförderndem Lebensstil zu vermitteln, wie Pera (2007) in dem Vortragsband „State of the art: Ergebnisse der wissenschaftlichen Arbeit des Arbeitskreises Ernährungsmedizin in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie“ schildert (Karger & Hein 2007). Darin stellt der Arbeitskreis den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis der Ernährungsmedizin in der Rheumatologie sowie die Anwendung in der Praxis dar. Entsprechende Ergebnisse werden im Folgenden erwähnt.
Die rheumatoide Arthritis (RA) betrifft 0,3 bis 1,5 % der Bevölkerung in Industrieländern. Frauen erkranken 2- bis 3-mal häufiger als Männer (Bodman & Roitt 1994; Symmons et al. 2002). Die RA stellt eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung dar, die zu schmerzhaften, geschwollenen Gelenken mit Bewegungseinschränkungen und fortschreitender Gelenkzerstörung führt. Ihre Ursachen sind weitgehend unbekannt. Neben genetischen Faktoren tragen Rauchen, Übergewicht sowie die Ernährung zum Krankheitsrisiko bei (Pattison et al. 2004). Innerhalb der Ernährung scheint der Verzehr von rotem Fleisch, Protein und Kaffee das Risiko zu erhöhen, während fetter Fisch und Olivenöl es senken. Die Evidenz für eine Prävention der RA durch einen hohen Obst- und Gemüseverzehr wird auf Grund der wenigen publizierten Studien als möglich eingestuft (Watzl 2007).
Vor dem Hintergrund einer genetischen Disposition kommt es zu einer dauerhaft gesteigerten Entzündungsreaktion. Daraus resultiert die überschießende Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die eine Entzündungskaskade anstoßen, die u. a. zur Schädigung und Zerstörung von Gelenkknorpel und knöchernen Strukturen führt. Entzündungsmediatoren sind hauptsächlich Cytokine (z. B. TNF und Interleukine) sowie Eicosanoide (z. B. Prostaglandine und Leukotriene).
Der Stoffwechsel der Eicosanoide mit seiner Wirkung auf die Immunreaktion gehört zu den pathogenetischen Mechanismen, die über die Ernährung zu beeinflussen sind. Er wird durch die anteilsmäßige Zufuhr der n-6 Fettsäure Arachidonsäure (AA) und der langkettigen n-3 Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) beeinflusst. Die nur in tierischem Fett enthaltene AA ist Ausgangssubstanz für proinflammatorische Mediatoren (entzündungsfördernde Botenstoffe). Direkte Gegenspieler von AA sind die (langkettigen) n-3 Fettsäuren. Sie wirken direkt, z. B. indem sie AA als Ausgangssubstanz für Eicosanoide verdrängen und den AA-Stoffwechsel hemmen. Indirekt wirken sie über die Beeinflussung der Expression inflammatorischer Gene. Außerdem werden aus EPA und DHA antiinflammatorische Mediatoren (entzündungshemmende Botenstoffe; z. B. Resolvine und Protectine) produziert (Calder 2006).
Abb. 1: Bildung von Entzündungsmediatoren aus n-6 PUFAs und Hemmung durch n-3 PUFAs (modifiziert nach Goldberg & Katz 2007)
Zum Effekt der n-3 Fettsäuren auf RA-Beschwerden liegen Ergebnisse aus verschiedenen randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Interventionsstudien vor. In einer aktuellen Meta-Analyse (Goldberg & Katz 2007) und in Übersichtsarbeiten (Calder 2006, Stamp et al. 2005, Rennie et al. 2003 und 8 weitere darin zitierte Reviews) wurden diese ausgewertet. Das einheitliche Ergebnis lautet, dass die Einnahme von langkettigen n-3 Fettsäuren- bzw. Fischöl-Supplementen die bei RA auftretenden entzündliche Gelenkbeschwerden effektiv lindern kann. Dabei wurde deutlich, dass die Wirkung nach etwa 3 Monaten einsetzt (vom Patient geschilderter Schmerz, Dauer der Morgensteifheit, Zahl der schmerzhaften und/oder beweglichen Gelenke, Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika). In einer neuen, der bisher größten doppelblind durchgeführten placebokontrollierten randomisierten Studie zu diesem Thema wurde ebenfalls gezeigt, dass die Supplementierung von Fischlebertran mit 2,2 g EPA und DHA pro Tag die tägliche Einnahme der nichtsteroidalen Antirheumatika bei fast 40 % der RA-Patienten um mehr als 30 % reduzieren kann (Galarraga et al. 2008). Somit ist der klinische Nutzen der Einnahme langkettiger n-3 Fettsäuren bei RA sicher.
Um den antiinflammatorischen Effekt zu erreichen, wird bei herkömmlicher Kost eine Menge von ca. 3 g EPA und DHA pro Tag empfohlen (Stamp et al. 2005). In einer kontrollierten klinischen Studie stellte sich bei gleichzeitiger Verminderung der Arachidonsäure eine Dosis von 900 mg EPA/Tag als wirksam heraus. In dieser Studie wurde erstmals gezeigt, dass die Verminderung der Arachidonsäure und EPA additiv wirksam sind (Adam 2003).
Es wurde keine Studie gefunden, die speziell den Effekt des Fischverzehrs auf RA-Symptome untersucht hat. Aufgrund der geschilderten Wirkung von langkettigen n-3 Fettsäuren sollten RA-Patienten im Einklang mit den allgemeinen Ernährungsempfehlungen zum regelmäßigen Fischverzehr angehalten werden: mind. 2 Portionen pro Woche, davon mind. 1 Portion fetter Fisch (Rennie et al. 2003).
Antioxidanzien können protektive Effekte bei RA haben, da Sauerstoffradikale wahrscheinlich an der Gelenkschädigung beteiligt sind (Stamp et al. 2005). Entzündliche Reaktionen im Körper sind oxidative Prozesse, bei denen verstärkt Antioxidantien wie Vitamin E, Vitamin C, ?-Carotin oder Selen benötigt werden. Patienten mit RA sollten die empfohlenen Zufuhrwerte für die antioxidativ wirksamen Vitamine und Mineralstoffe/Spurenelemente durch den Verzehr pflanzlicher Lebensmittel erreichen. Vitamin E und Selen wurden in klinischen Studien bei Patienten mit RA erniedrigt gefunden, die Erfolge einer Supplementierung werden unterschiedlich beurteilt (Stamp et al. 2005). Für eine Empfehlung zur Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln gibt es keine Basis (Rennie et al. 2003,).
Der die Entzündung auslösende Stimulus, das Antigen, könnte auch ein Lebensmittel sein. Manche Patienten bzw. einige Fallberichte bringen den Verzehr bestimmter Lebensmittel mit der Verstärkung der Gelenkbeschwerden in Beziehung. Dies hatte verschiedene Studien zur Untersuchung des Zusammenhangs zur Folge. Ein allgemeiner Nutzen von hypoallergenen Elementardiäten2 konnte bisher nicht bewiesen werden; einzelne Patienten konnten aber geringfügig davon profitieren. Fasten unterdrückt die Entzündung und hat kurzzeitig positive Effekte; allerdings ist das Fasten nicht auf längere Zeit praktizierbar und es kann die Effekte einer bei RA-Patienten häufig vorkommenden mangelhaften Nährstoffversorgung zusätzlich verschlechtern. Auch die Elimination potenzieller Antigene aus der Ernährung ist keine praktische Strategie in der Therapie aller RA-Patienten. Für eine kleine Zahl an Patienten mit klinisch diagnostizierter Lebensmittelunverträglichkeit kann eine Eliminationsdiät ein möglicher Therapieansatz sein, allerdings stehen die Langzeitwirkung und die Einhaltung durch die Patienten noch in Frage. In jedem Fall ist eine solche Diät nur unter Betreuung durch Ernährungsfachkräfte durchzuführen, um negative Einflüsse auf den Ernährungszustand zu vermeiden (Stamp et al. 2005, Rennie et al. 2003, Ditrich 2007).
Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass zumindest die Beschwerden wie Schwellungen, Übererwärmung und Schmerzen bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen (RA) durch eine geeignete Ernährung gelindert und der Einsatz von Medikamenten reduziert werden kann.
Patienten mit entzündlichen Autoimmunerkrankungen wie RA, bei der die Eicosanoidsynthese gesteigert ist, profitieren von einer verminderten Zufuhr von AA und einer erhöhten Zufuhr der EPA. Wird weniger AA mit der Nahrung aufgenommen, so werden im Körper weniger entzündungsfördernde Eicosanoide gebildet. Besonders reich an AA sind Schweineschmalz mit 1700 mg, Schweineleber mit 870 mg, Eigelb mit 300 mg oder Leberwurst mit 230 mg, jeweils pro 100 g Lebensmittel. Der Gehalt in Muskelfleisch von Schwein, Huhn, Rind oder Kalb liegt zwischen 120 mg und 53 mg pro 100 g (DGE 2003). Eine laktovegetabile (vegetarische) Ernährung ist arm an AA. Zudem sollte die Ernährung reich an n-3 Fettsäuren sein, denn sie können die Bildung der entzündungsfördernden Eicosanoide vermindern. Fischöle und Raps-, Walnuss- und Leinöl sind besonders reich an n-3 Fettsäuren.
Adam et al. (2003) zeigten, dass verschiedene ernährungstherapeutische Maßnahmen die Immunreaktion bei RA beeinflussen können. Sie untersuchten die Wirkung einer AA-reduzierten Kost und einer zusätzlichen Gabe von Fischölfettsäuren. Es zeigte sich, dass eine Besserung der Symptome binnen 3 Monaten eintrat. Durch EPA-Gabe (900 mg pro Tag) trat eine Besserung sowohl bei der Kontrollgruppe unter einer herkömmlichen Kost als auch bei der Interventionsgruppe unter einer AA-armen Kost ein. Dabei erwies sich die EPA-Behandlung als additiv wirksam zu einer arachidonsäurearmen Kost. Eine Nachuntersuchung an 20 Patienten zeigte, dass Ernährungstherapie den Langzeitverlauf der Erkrankung verbessern kann (Schnurr & Adam 2005, zitiert in Adam 2007).
Kontrollierte klinische Studien wiesen eine Besserung klinischer Symptome der RA unter einer vegetarischen Kost nach (Übersicht bei Adam 2007, Stamp 2005), einige davon auch eine Verminderung der Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika. Diese Studien haben auch gezeigt, dass eine Wirkung der vegetarischen Ernährung nach etwa 3 Monaten zu erwarten ist und sich im Verlauf von bis zu 12 Monaten noch steigern lässt.
Der Arbeitskreis „Ernährungsmedizin in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie“ (Karger 2007) stellt entsprechend Angaben zu einer entzündungshemmenden Ernährung zusammen, die mit den bestehenden Empfehlungen der DGE (2003) übereinstimmen.
Generell sollte die Ernährung
Für die Lebensmittelauswahl sind folgende Punkte zu beachten:
Weitere Empfehlungen:
Für RA-Patienten ist die Mortalität – geprägt durch kardiovaskuläre Ereignisse – erhöht, die Lebenszeitverkürzung beträgt 10 Jahre und mehr. Eine effektive Basistherapie kann das Mortalitätsrisiko normalisieren. Aus der – wenn auch nicht endgültig geklärten – Verbindung zwischen RA und kardiovaskulären Ereignissen ergibt sich der Ansatz für eine Ernährungstherapie unter Berücksichtigung der Komorbidität (Karger 2007).
Eine mit ähnlichen entzündlichen PrVzessen einhergehende Erkrankung ist die Arteriosklerose. Darüber hinaus wurde eine auf das doppelte gesteigerte Inzidenz der Arteriosklerose bei Rheumatikern im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung festgestellt (Hahn 2007, zitiert in Adam 2007). Folglich sind die ernährungstherapeutischen Maßnahmen bei beiden Erkrankungen sehr ähnlich (Adam 2007).
Die Ernährungstherapie ist eine bedeutsame Ergänzung der medikamentösen Therapie und sollte gleichzeitig mit ihr begonnen werden. Patienten mit entzündlichen rheumatischen Erkrankungen können ihre Therapie mit einer ergänzten laktovegetabilen Kost aktiv unterstützen und den Langzeitverlauf verbessern: Grundlage bildet eine vegetarische Ernährung mit viel Gemüse und Obst sowie dem täglichen Verzehr von fettreduzierter Milch und fettreduzierten Milchprodukten. Diese Ernährung sollte 2-mal wöchentlich durch Seefisch ergänzt werden. Dafür sollte der Konsum an fetten Fleisch- und Wurstsorten vermindert oder auch gemieden werden. Der Effekt der Ernährungstherapie setzt erst nach 3 Monaten ein und verstärkt sich im Verlauf von 12 Monaten.
Arthrose ist eine degenerativ-rheumatische, multifaktorielle Gelenkerkrankung („Verschleißrheuma“), die in frühen Phasen meist asymptomatisch verläuft. Schädigungen an Knorpel, Knochen und Weichteilen des Bewegungssystems führen in aller Regel erst im späteren Verlauf zu typischen Beschwerden wie z. B. Bewegungs- und Belastungsschmerz und noch später auch funktionellen Störungen. In Deutschland sind ca. 5. Mio. Einwohner betroffen (Wolf 2001).
Ernährungsmedizinische Maßnahmen zielen auf die Normalisierung von erhöhtem Körpergewicht mit einer ausgewogenen Reduktionskost. Dies soll zur Normalisierung der Funktion von Leptinrezeptoren und der Leptinsynthese beitragen, worüber katabole Prozesse im Gelenk und Knorpeldegeneration bei Arthrose positiv beeinflusst werden (Bolten 2007, Toussirot et al. 2007). Eine moderate Gewichtsreduktion korreliert bei übergewichtigen Patienten mit Kniegelenksarthrose mit der Verbesserung der klinischen Symptome (Christensen 2007, zitiert in Langer 2007).
Aber auch andere die Arthrose begünstigende, an Abbau- und Entzündungsprozessen beteiligte Faktoren können durch ernährungstherapeutische Interventionen beeinflusst werden. Bolten (2007) nimmt einen partiellen Einfluss der Ernährung auf die Arthrose an, wissenschaftliche Erkenntnisse zu diesem Thema liegen aber nur in beschränktem Umfang vor. Der Einfluss nutritiver Faktoren – diskutiert werden z. B. Antioxidanzien, Vitamin D, Chondroitin und Glucosamin, mehrfach ungesättigte Fettsäuren, Lipidgemische und Pflanzenextrakte – in der Therapie der Arthrose ist nicht abschließend beurteilbar, ebenso wie potenziell unerwünschte Wirkungen (Bolten 2007, Ameye & Chee 2006, McAlindon & Biggee 2005).
Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen liegt häufig eine erhebliche Risikokonstellation (Immobilität infolge der Erkrankung, mögliche Nebenwirkungen der Medikamente wie Heißhunger und Flüssigkeitsretention) für eine ungewollte Gewichtszunahme vor. Gleichzeitig nimmt Adipositas als Komorbidität wesentlichen Einfluss auf die funktionelle Beeinträchtigung.
Bei den rheumatischen Erkrankungen Gicht und Arthrose spielt Adipositas auch eine ursächliche Rolle bei der Entstehung und dem Verlauf. Der Zusammenhang zwischen Adipositas und der Entstehung von Knie- und Hüftgelenksarthrose ist belegt, ebenso wie die Besserung der Kniegelenksarthrose bei Gewichtsreduktion (s. o.).
Adipositas hat möglicherweise auch einen Einfluss auf die Krankheitsaktivität von entzündlich-rheumatischen und immunologischen Systemerkrankungen.
Patienten mit RA und verwandten entzündlichen Erkrankungen haben infolge der systemischen Krankheitsaktivität ein zusätzliches und von den traditionellen Risikofaktoren unabhängiges Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Für sie treffen deshalb im Falle einer Adipositas die ohnehin nachgewiesenen Vorteile einer Gewichtskontrolle bzw. einer Gewichtsreduktion in besonderem Maße zu. Eine möglichst frühzeitige Prävention der Adipositas bzw. einer effizienten Gewichtskontrolle bei bereits adipösen Patienten ist besonders bedeutsam (Langer 2007).
1Weiterführende Literatur: Zhang W, Doherty M, Bardin T et al. EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006; 65: 1312-24
2Elementardiäten liefern Lebensmittel bzw. -inhaltsstoffe in Form einfacherer Komponenten, z. B. Protein als freie Aminosäuren, Fett als mittelkettige Triglyceride und Kohlenhydrate als kleinere Zuckermoleküle. Solche Diäten haben vermutlich ein geringeres allergenes Potenzial.
