Datum: 01.01.2000
Thema: DGE-Info
Forschung, Klinik und Praxis 01/2000
Schlüsselworte: Schwangerschaft - Bluthochdruck - Kochsalzkonsum - Flüssigkeitszufuhr - Präeklampsie - (EPH)-Gestose - Salzrestriktion
Lange Zeit wurde Schwangeren empfohlen, den Kochsalz- und Flüssigkeitskonsum generell einzuschränken, in der Annahme, dadurch einer der wichtigsten Schwangerschaftskomplikationen, dem schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck, vorbeugen zu können.
Für Entstehung und Verlauf des chronischen Bluthochdrucks bei Nicht-Schwangeren spielt
die Höhe des Salzkonsums nachgewiesenermaßen eine wichtige Rolle.
Beim schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck handelt es sich jedoch um eine Erkrankung
ganz anderer Pathogenese, bei der ein Einfluß einer salzarmen Ernährung auf die
Entstehung und den Verlauf in Studien jüngeren Datums nicht bewiesen werden konnte. Neue
pathophysiologische Erkenntnisse und Untersuchungen lassen die Veränderungen im
Salz-Wasser-Haushalt als sekundäre Phänomene erscheinen. Gleichzeitig nachgewiesene
Nebenwirkungen einer salzarmen Ernährung, die potentiell negative Folgen haben können,
begründeten letztlich die Änderung der bisherigen Ernährungsempfehlungen für
Schwangere.
Bluthochdruckerkrankungen in der Schwangerschaft
Bluthochdruck gehört zu den häufigsten Komplikationen in der Schwangerschaft
und geht mit einem hohen Krankheitsrisiko und einer hohen Sterblichkeit für Mutter und
Kind einher. Etwa 10 % aller Schwangeren erkranken, wobei insbesondere junge
Erstgebärende, aber auch ältere Mehrgebärende sowie Frauen mit Vorerkrankungen
häufiger betroffen sind.
Der schwangerschaftsinduzierte Bluthochdruck (SIH) ist gekennzeichnet durch das
Auftreten eines Bluthochdrucks (diast. RR > 90 mmHg) nach der 20. SSW bei vorher
normotensiven Frauen und die vollständige Normalisierung nach der Geburt. Kommt ein
Eiweißverlust über den Urin dazu (> 0,5 g/l), spricht man von Präeklampsie oder
(EPH-) Gestose (EPH: Edema, Proteinuria, Hypertension). Erste Symptome sind häufig eine
plötzliche extreme Gewichtszunahme und Ödeme, im Gegensatz zu den häufig in der
Schwangerschaft auftretenden peripheren Ödemen finden sich diese jedoch vor allem im
Gesicht und an den Händen.
Lebensbedrohliche Komplikationen dieser Erkrankung sind die Eklampsie, bei der es zu
Krampfanfällen kommt, und das HELLP-Syndrom (HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes,
Low Platelet count), das durch das zusätzliche Auftreten von Blutgerinnungsstörungen mit
Blutplättchenmangel und Leberschädigung gekennzeichnet ist. Vom SIH muß ein schon vor
der Schwangerschaft bestehender chronischer Bluthochdruck unterschieden werden. Entwickeln
sich zusätzlich zu diesem Präeklampsiesymptome, spricht man von einer Pfropfgestose, die
eine ungünstige Prognose hat.
Für das Kind einer Erkrankten geht eine Präeklampsie mit einer erhöhten Sterblichkeit,
gehäufter intrauteriner Wachstumsverzögerung und Frühgeburtlichkeit einher. Die bisher
einzige ursächliche Therapie stellt die rechtzeitige Schnittentbindung dar.
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft finden vielfältige Veränderungen im mütterlichen
Organismus statt, die wichtigsten betreffen das Herz-Kreislauf-System und die
Nierenfunktion.
In der normalen Schwangerschaft kommt es als Folge einer verminderten Ansprechbarkeit des
Gefäßsystems auf gefäßverengende Substanzen zu einer arteriellen Gefäßerweiterung
mit Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes. Hieraus resultiert eine Abnahme des
arteriellen Blutdrucks, eine Zunahme des Herzzeitvolumens und der allgemeinen
Organdurchblutung. Es kommt zur Steigerung der Nierendurchblutung (renaler Plasmafluß)
und der in der Niere filtrierten Blutmenge (glomeruläre Filtrationsrate), sowie zu einer
Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), welches die Natrium- und
Wasserausscheidung in der Niere reguliert.
So werden in der normalen Schwangerschaft Natrium und Wasser vermehrt zurückgehalten, um
eine Zunahme des Blutvolumens und des Körperwassers zu erreichen. Die Blutverdünnung
führt zur Abnahme der Zähigkeit und dadurch Verbesserung der Fließeigenschaften des
Blutes.
Diese Anpassungsvorgänge ermöglichen eine verstärkte Durchblutung der mütterlichen
Organe, insbesondere der Gebärmutter und der Plazenta. Dies ist für eine normale
Entwicklung und ein normales Wachstum des Fetus erforderlich, um den erhöhten
Sauerstoffbedarf zu decken.
Pathophysiologie schwangerschaftsinduzierter Bluthochdruckerkrankungen
Beim SIH handelt es sich um eine schwangerschaftsspezifische Erkrankung, bei der
aus noch ungeklärter Ursache ein Gefäßspasmus zu generalisierter Gefäßverengung mit
erhöhtem Blutdruck, schlechterer Durchblutung und Sauerstoffminderversorgung der Organe,
insbesondere der Plazenta und des Fetus, führt.
Gegenüber der normalen Schwangerschaft lassen sich beim SIH ein erhöhter peripherer
Gefäßwiderstand, ein vermindertes Plasmavolumen sowie Störungen im Bereich der
Gefäßwandfunktion (Endothelzellen), der Blutgerinnung und der Nierenfunktion nachweisen.
Der Pathomechanismus und das Zusammenspiel der verschiedenen Faktoren sind nicht genau
geklärt. Vieles spricht für eine Schädigung und Funktionsstörung der Endothelzellen
als wesentlichen ursächlichen Faktor, in Kombination mit einer gesteigerten
Empfindlichkeit der Gefäße für das gefäßverengende Angiotensin II sowie einem
Ungleichgewicht zwischen gefäßerweiternden (Prostazyklin) und gefäßverengenden
(Thromboxan) Substanzen. Durch den Verlust der Endothelzellfunktion kommt es zu
Proteinverlusten sowie Natrium- und Flüssigkeitsverschiebungen in den extrazellulären
Raum und dadurch zu vermindertem Plasmavolumen. Die Folgen der sich in ihrer Wirkung
verstärkenden Faktoren Volumenverlust und Gefäßverengung sind eine Verminderung der
Organdurchblutung und eine erhöhte intravaskuläre Blutgerinnung. Dies könnte Ursache
der bei der Präeklampsie an Leber, Niere, Gehirn und Plazenta nachweisbaren Zellschäden
und Gewebsveränderungen sein.
Die beim SIH vermehrte Natrium- und Wasserretention wird insgesamt als Folge der
verminderten Filtrationsleistung der Niere und des verminderten Plasmavolumens angesehen,
somit als sekundäres Phänomen im Sinne eines Kompensationsversuches betrachtet.
Ergebnisse neuerer Studien zur Salzrestriktion in der Schwangerschaft
Ein Einfluß einer kochsalzarmen Ernährung (< 2 g/Tag) auf den Blutdruck
gesunder und hochdruckgefährdeter Schwangerer konnte nicht nachgewiesen werden. Auch
zwischen der Serum-Natriumkonzentration bzw. der Natriumausscheidung im Urin und der
Entstehung und dem Verlauf einer Präeklampsie ließ sich kein Zusammenhang zeigen.
Demgegenüber fanden sich bei salzarmer Ernährung Veränderungen im Herz-Kreislauf-System
- ein vermindertes Herzzeit- und Schlagvolumen, sowie ein relativ höherer peripherer
Gefäßwiderstand als unter normaler Salzzufuhr -, die potentiell negative Folgen haben
können. Denkbar ist, daß eine Präeklampsieentstehung durch weitere Reduktion des
Plasmavolumens und Verschlechterung der Nierendurchblutung und -funktion begünstigt wird.
Weiterhin führt eine salzarme Ernährung zu einer allgemein reduzierten Energiezufuhr,
die mit niedrigerer mütterlicher Gewichtszunahme einhergeht. Vermindert aufgenommen
wurden außerdem Fett, Protein und Kalzium. Diese Nebenwirkungen bergen insbesondere für
Frauen in reduziertem Ernährungszustand ein potentielles Risiko.
Allerdings war ein Einfluß einer salzarmen Ernährung auf den Verlauf der Schwangerschaft
und die kindlichen Geburtsmaße bisher nicht definitiv nachzuweisen.
Die seit langem diskutierte Hypothese, ob Salzzulagen über den normalen Bedarf hinaus die Entstehung oder den Verlauf einer Präeklampsie günstig beeinflussen, kann zu diesem Zeitpunkt nicht positiv bestätigt werden. Allgemein werden derzeit Salzzulagen in der Ernährung der Schwangeren nicht als notwendig erachtet, da die Salzzufuhr im Rahmen einer normalen, gesunden Mischkost meist bereits über die empfohlene Menge (DGE: 5 g/Tag) hinausgeht.
Insgesamt wird heute eine kochsalzarme und flüssigkeitsreduzierte Ernährung während der Schwangerschaft wegen ihrer fehlenden positiven Effekte und ihrer potentiell negativen Auswirkungen abgelehnt.
Aktuelle Empfehlungen zum Kochsalz- und Flüssigkeitskonsum in der
Schwangerschaft
Frauen können während der Schwangerschaft ihren gewohnten Salzkonsum
beibehalten, das heißt, schmackhaft zu würzen und zu salzen. Im Rahmen einer gesunden
Mischkost wird in unserer Gesellschaft genügend Speisesalz aufgenommen, um den täglichen
Bedarf zu decken. Für die Flüssigkeitszufuhr gilt grundsätzlich dasselbe, allerdings
sollte die Trinkmenge die Mindestempfehlung von 1,5 l täglich nicht unterschreiten.
Marion Neffgen, Prof. Dr. med. Friedrich Manz, Forschungsinstitut für Kinderernährung Dortmund an der Universität Witten/Herdecke
Quellen: