Promotor und Schrittmacher des Metabolischen Syndroms

DGEinfo 03/2007 - Forschung Klinik und Praxis

Die viszerale Adipositas steht im engen Zusammenhang mit dem Risiko für Typ-2-Diabetes sowie anderen Aspekten des Metabolischen Syndroms. Dabei ist die bestehende Insulinresistenz von grundlegender Bedeutung.

Durch vergrößerte viszerale Fettdepots kommt es zu einer vermehrten Freisetzung proinflammatorischer Proteine, die verschiedene Komplikationen begünstigen. Angesichts des hohen Gesamtrisikos sollte eine viszerale Adipositas frühzeitig und intensiv behandelt werden. Bereits eine Gewichtsreduktion von 5 bis 10 kg kann eine deutliche Besserung der Insulinresistenz und Risikosenkung metabolischer und kardiovaskulärer Komplikationen bewirken.

Fettverteilungsmuster und Gesundheitsrisiko

Das Fettverteilungsmuster stellt eine entscheidende Determinante für das Gesundheitsrisiko bei Übergewicht bzw.Adipositas dar. Bereits bekannt ist, dass metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen eng assoziiert sind mit einer Vergrößerung des viszeralen Fettdepots bzw. der androiden Adipositasform, während eine gynoide Fettverteilung vor diesen Komplikationen schützt.

Zur Erfassung des Fettverteilungsmusters mit einem einfachen anthropometrischen Index wurde lange die so genannte „Waist/Hip-Ratio“ (WHR = Taille/Hüft-Quotient) verwendet. Seit einigen Jahren wird aber der alleinige Taillenumfang als Maß der viszeralen Adipositas eingesetzt.

Tabelle 1 zeigt die Grenzwerte des Taillenumfangs für ein erhöhtes metabolisches und kardiovaskuläres Risiko beim Menschen. Dabei stellt der Taillenumfang als Summe des subkutanen und viszeralen Fettgewebes lediglich ein indirektes Maß der intraabdominellen Fettdepots dar.

Tab. 1: Grenzwerte des Taillenumfangs für ein erhöhtes metabolisches und kardiovaskuläres Risiko beim Menschen

Taillenumfang	erhöhtes Risiko	deutlich erhöhtes Risiko
Männer	>94 cm	>102 cm
Frauen	>80 cm	>88 cm

Erwartungsgemäß korrelieren Taillenumfang und BMI positiv miteinander. Aus einem erhöhten BMI resultiert auch ein erhöhter Taillenumfang und umgekehrt. Im BMI-Bereich von Ãœbergewicht und Adipositas Grad 1 (BMI: > 25 = 35 kg/m²) liegt die größte klinische Bedeutung des Taillenumfangs.Ab Adipositas Grad 2 (BMI >35 kg/m²) erhöht sich das Gesundheitsrisiko in jedem Fall, und wird kaum noch vom Fettverteilungsmuster modifiziert. Das Fettgewebe des Menschen verteilt sich auf unterschiedliche Körperregionen mit geschlechtsspezifischen und individuellen Unterschieden. Genetische Faktoren nehmen dabei starken Einfluss auf das Fettverteilungsmuster. In der Regel weisen Männer ein eher stammbetontes (androides), Frauen hingegen ein eher hüftbetontes (gynoides) Fettverteilungsmuster auf. Aber es gibt Ausnahmen.

20 % der Frauen haben ebenfalls ein stammbetontes Fettverteilungsmuster mit entsprechend erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine viszerale Adipositasform. In der INTERHEART-Studie konnte eine enge Korrelation zwischen Taille/Hüft-Quotient und der kardiovasulären Mortalität herausgestellt werden, während sich kein Zusammenhang zeigte zwischen BMI und Mortalität.

Insulinresistenz

Vergrößerte viszerale Fettdepots gehen einher mit einer Insulinresistenz, die sowohl die Glucoseverwertung in der Muskulatur als auch die Insulinwirkung auf den Lipidstoffwechsel betrifft. Es kommt dabei zu einer gesteigerten Lipolyse und einem gestörten Abbau triglyceridreicher Partikel. Folge: Hypertriglyceridämie und erniedrigter HDL-Cholesterol-Spiegel. In neueren Untersuchungen wurde gehäuft eine Fettleber- Hepatitis (NASH) beobachtet als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms.

Es zeichnet sich immer deutlicher ab, welche Faktoren unmittelbar für diese Stoffwechselstörungen verantwortlich sind:

• einerseits eine gesteigerte Lipolyse aus den vergrößerten viszeralen Fettdepots und
• andererseits eine gesteigerte Sekretion von Zytokinen und anderen Produkten aus dem viszeralen Fettgewebe.

Viszerales und subkutanes Fettgewebe

Die wichtigsten Unterschiede zwischen viszeralen und subkutanen Fettdepots sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Anhand der unterschiedlichen Eigenschaften der Fettgewebedepots im Allgemeinen sowie bzgl. Stoffwechsel und sekretorischer Funktion lässt sich ableiten, weshalb vergrößerte viszerale Fettspeicher Stoffwechselstörungen begünstigen. Dabei spielt das Sekretionsmuster der viszeralen Fettzellen eine besondere Rolle.

Tab. 2: Unterschiede zwischen viszeralem und subkutanem Fettgewebe

	Viszerales Fettgewebe	Subkutanes Fettgewebe
Allgemein
Fettzellgröße	klein	groß
Innervierung	dicht	weniger dicht
Vaskularisierung	dicht	weniger dicht
Makrophageninfiltration	ausgeprägt	Wenige
Stoffwechsel
Basale Lipolyse	+	+
Katecholamin-induzierte Lipolyse	++	+
Sekretorische Funktion
Leptin	+	++
IL-6	++	+
IL-8	++	+
Angiotensin II	++	+
PAI-1	++	+
Adiponektin	+	++

Quelle: Hauner, H: Die viszerale Adipositas. Dreh- und Angelpunkt des metabolischen Syndroms. Cardiovasc 2006; 6 (3): 32-34

Die veränderte Sekretion von „Adipokinen“ aus dem viszeralen Fettgewebe scheint die Adipositas-assoziierte Insulinresistenz zu begünstigen. Dabei werden die Adipokine nicht nur aus den vergrößerten Fettzellen freigesetzt, sondern auch von spezifischen Fettzellvorläuferzellen und eingewanderten Makrophagen. Diese wiederum tragen dort zur Sekretion von Entzündungsproteinen bei. Demnach ist nicht nur die Insulinresistenz auf die gestörte Adipokinsekretion zurückzuführen, sondern auch die chronische Inflammation bei Adipositas (Abb. 1).

Therapie

Grundsätzlich reagiert das viszerale Fettgewebe empfindlicher auf Veränderungen in der Ernährung als die subkutanen Fettgeweberegionen. Die Energiereserven in den viszeralen Fettdepots werden bei Gewichtsreduktion durch diätetische oder andere Maßnahmen intensiver mobilisiert und genutzt als in den anderen Fettgewebsdepots.

Durch die selektive Reaktion des viszeralen Fettgewebes erfolgt entsprechend eine deutliche, klinisch relevante Besserung begleitender Risikofaktoren. Vermehrte körperliche Aktivität bewirkt ebenfalls, dass bevorzugt viszerale Fettzellen als Energiereserve genutzt werden. Darüber hinaus führt die Gewichtsabnahme auch zu einem Rückgang der subkutanen chronischen Entzündung. Eine Gewichtsreduktion von 10 kg senkt die Serumkonzentration des C-reaktiven Proteins (CRP) um bis zu 30 %. Gleichzeitig kommt es zu einer Abnahme von IL-6, IL-8, TNF α und Plasminogenaktivator- Inhibitor-1 (PAI-1) sowie zu einer signifikanten Zunahme des Fettzellhormons Adiponektin, welches nachweislich gefäßprotektiv sowie antidiabetisch wirkt.

Quelle: Hauner, H: Die viszerale Adipositas. Dreh- und Angelpunkt des metabolischen Syndroms. Cardiovasc 2006; 6 (3): 32–34